Contoh Surat Keterangan Domisili

 

KECAMATAN KAYU ARO BARAT

KANTOR KEPALA DESA SUNGAI JAMBU

                 Alamat : Jalan Raya Giri Mulyo – Sungai Jambu Kec. Kayu Aro Barat                                         Kode Pos: 37163

 

 

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 478.2/02/SKD/PEM-SJ/ I/2024

 

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa  Sungai Jambu Kecamatan  Kayu Aro Barat Kabupaten Kerinci. Dengan ini menerangkan bahwa :

 

1.      Nama                              : SA’DIATI

2.      NIK                                    : 1501096108960001

3.      Tempat/Tgl. Lahir            : Sungai Jambu, 21-08-1996

4.      Jenis Kelamin                 : Perempuan

5.      Agama                           : Islam

6.      Pekerjaan                       : Honorer

7.      Alamat                            : Desa Sungai Jambu

      Kec. Kayu Aro Barat, Kab. Kerinci

 

Nama yang tersebut diatas adalah benar warga masyarakat Desa Sungai jambu yang saat ini berdomisili di Rt 05 Dusun III, Desa  Sungai Jambu, Kec. Kayu Aro Barat, Kab. Kerinci.  Adapun surat ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengurus keperluan ……………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

DIKELUARKAN DI          : SUNGAI JAMBU

PADA TANGGAL          : 05 – 01 – 2024

 

KEPALA DESA SUNGAI JAMBU

 

 

  MUGIONO